2. Physical Examination Form
신체검사 내역을 작성하는 폼이다. 역시나 저질영어 보유자의 번역~ 하지면 뜻은 통한다능~~ ^^
Ⅰ. STUDENT INFORMATION (학생정보)
Name of Student : 학생이름
Grade : 학년
Date of Birth : 생일
Date of Exam : 검사일
Height : 키
Weight : 몸무게
Blood Pressure : 혈압
Pulse : 맥박
TB Status (Manitoux or Chest X-ray Results) OR Date of BCG : 결핵 반응검사 또는 X선 결과...또는 BCG 접종일
Blood Type : 혈액형
Rh Factor : Rh 타입
Vision R L : 시력
With glasses or contacts R L : 안경이나 콘텍트렌즈 착용 후 시력
Normal/Referred Hearing test if any please attach results : 청력테스트 결과
EXAMINATION (검사)
정상이라면 Normal 에 체크. 특별한 내역이 있거나 비정상일 경우 옆 칸에 내용 기술
1. Skin : 피부
2. Head and Neck : 머리와 목
3. Eyes : 눈
4. Ears, Nose, mouth : 귀, 코, 입
5. Cardiovascular : 심혈관
6. Respiratory (Asthma other) : 호흡기(천식 등)
7. Abdomen : 복부
8. Musculoskeletal (See Below) : 골격(아래참조)
a. Shoulder/Clavicle : 어깨/쇄골
b. Arm/elbow/wrist/hand : 팔/팔꿈치/손목/손
c. Back (Check also for scoliosis) : 등(척추축만증 체크)
d. Hip/Pelvis : 엉덩이/골반
e. Thigh/knee : 허벅지/무릎
f. Lower leg/ankle/foot : 아래다리/발목/발
9. Neurological : 신경질환
10. Emotional/Mental Status : 정서/정신상태
11. Nurritional Status : 영양상태
12. Developmental Status : 발달상태
13. Surgery or Serious Illness in past : 과거 수술이나 심학 질병 이력
14. Other Significant Observations/History : 다른 주요한 관찰 내역
ALLERGIES OF ANY KIND insect, food environmental (List medication of choice) : 모든 종류의 곤충, 식품 알레르기 (약물목록)
Summary of current health condition, medication and therapies : 현재 건상상태, 약, 치료에 대해 기술
Students may choose to participate in competitive intersholastic sports proggram. Among these may be basketball, soccer, swimming, tennis.....but not limited to these alone. 학생들은 경쟁을 하는 학교간 스포츠 프로그램에 참가하는 것을 선택하게 될 것이다. 야구, 축구, 수영, 테니스....하지만 혼자 제한되지 않는다. (먼 소리냐 ㅠ.ㅠ)
(여기서부터는 해당하는 부분에 의사가 체크해야 하는 듯 하다. 물리적 활동에 문제가 있는 경우만 체크하면 되는거 같다. 여긴 좀 어렵군....)
- 나는 이 학생이 나에게 검사를 받았음을 증명한다. 힘이 많이드는 물리적 신체활동 시스템들에 특히 주의해야 한다. 신체 활동을 하는 운동선수로 만드는것이 부적절 함을 발견하였다.
- 나는 이 학생이 다음과 같은 예외 또는 대비와 함께 스포츠 활동에 참가하는 것이 적합하다고 검사하였다.
- 나는 이 학생이 경쟁을 하는 스포츠 활동에 참가하는 것을 추천하지 않는다. 이유는....
Name of Physician : 의사이름
Address : 주소
Signature : 사인
Date : 날짜
ATHETIC EMERGENCY MEDICAL PERMISSION :
아이에게 위급 사항이 발생할 시 부모에게 연락을 하겠지만, 연락이 되지 않더라도 수술/응급처치 등을 해도 된다는데 동의하는 내용이다.
Father's Signature : 아빠 사인
Mother's Signature : 엄마 사인
Date : 날짜
Emergency Contact Number : 비상시 연락처
